보험금을 청구하실 때 필요한 내용은 보험금 청구서류 안내창과 보험계약을 참고하시고 해당 피보험자의 사고 종류에 해당하는 관련 서류를 접수하시면 됩니다. 인터넷과 팩스, 우편을 통해 해당 서류를 보내주시기 바랍니다.
사망보험금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원]
보험회사 발행 보험금지급내역 또는 사고접수사실확인원 등 중 택1 |
경찰서 보험회사 |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 동사무소 |
후유장해보험금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원]
보험회사 발행 보험금지급내역 또는 사고접수사실확인원 등 중 택1 |
경찰서 보험회사 |
보상하는 손해액 입증서류 | [후유장해진단서]
발급 전 보상담당자와 상의하시기 바랍니다 (일반)진단서로 대체 가능한 장해
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대학(종합) (3차병원 이상) |
기타 | 보험약관에 의하여 계약전(후) 알릴 의무를 확인하거나, 사고기여도를 산정하기 위하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여야 합니다. | 약관 참조 |
의료비 (자동차보험 처리)
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원]
보험회사 발행 보험금지급내역 또는 사고접수사실확인원 등 중 택1 |
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보상하는 손해액 입증서류 | 입원확인서 | |
기타 |
의료비 (자동차보험 미처리)
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원]
경찰서 미신고 시 증빙서류 제출(초진차트 등 교통사고 입증서류) |
경찰서 진료병원 |
보상하는 손해액 입증서류 | 입(통)원확인서(진단명 필수기재) 진료비영수증 진료비 세부내역서 |
진료병원 |
기타 |
아래의 통원의료비 청구 시 해당 서류로 갈음
※ 추가증빙자료가 필요할 경우 진단서, 진료비 세부내역서, 소견서, 진료차트 등을 요청할 수 있습니다. |
진료병원 |
입원일당
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원]
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보험회사 진료병원 |
보상하는 손해액 입증서류 | 입(퇴)원확인서(진단명 필수기재) | 진료병원 |
기타 |
형사합의 지원금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원](원본) | 경찰서 |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 |
기타 | 피해자진단서 청구가 힘든 경우, 벌금지급시 약식명령 또는 판결문상의 내용으로 대체 가능함 | 관할법원 |
방어비용과 벌금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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관할법원 경찰 등 기타 관공서 |
보상하는 손해액 입증서류 |
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관할법원 변호사사무소 |
기타 | 방어비용을 먼저 청구하실 경우, 교통사고사실확인원 + 공소제기증명원 또는 구속사실증명원을 제출합니다. |
면허정지 위로금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원] | |
보상하는 손해액 입증서류 | 운전면허 행정처분(정지) 확인서 (교육 수료 후) | 경찰서 |
기타 | 면허정지 누적점수 확인을 위하여 필요한 경우 벌점내역을 요청할 수 있습니다 |
면허취소 위로금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원] | |
보상하는 손해액 입증서류 | 자동차운전면허 취소 결정 통지서 | |
기타 | 면허취소 누적점수 확인을 위하여 필요한 경우 벌점내역을 요청할 수 있습니다 |
교통사고처리 지원금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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경찰서 검찰청 관할법원 |
보상하는 손해액 입증서류 | 경찰서 혹은 검찰청에 제출된 자동차 교통사고 형사합의서(합의서 양식은 당사에서 제공, 합의금액이 명시되어 있어야 함) 또는 법원 혹은 검찰청에 제출된 공탁서 및 피해자의 공탁금 출급 확인서 원본 | 경찰서 검찰청 관할법원 |
기타 | 피해자 진단서(원본) |
중상해 교통사고 처리지원금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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경찰서 보험회사 검찰청 관할법원 |
보상하는 손해액 입증서류 | 경찰서 혹은 검찰청에 제출된 자동차 교통사고 형사합의서(합의서 양식은 당사에서 제공, 합의금액이 명시되어 있어야 함) 또는 법원 혹은 검찰청에 제출된 공탁서 및 피해자의 공탁금 출급 확인서 원본 | 경찰서 검찰청 관할법원 |
기타 |
생활안정 지원금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | [교통사고사실확인원] | |
보상하는 손해액 입증서류 | 출소증명원 | |
기타 |
자동차보험료 할증 위로금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 해당 없음 | |
보상하는 손해액 입증서류 | 보상처리확인원 : 피보험자가 운전자임을 입증하고 자동차보험에서 50만원 이상 지급된 내용을 확인하는 서류로써 (대인, 대물, 자차 보험금 지급내역 기재) 각 보험사마다 서류명칭이 다를 수 있습니다. | |
기타 | AXA 손해보험(주)에서 보험처리한 경우에는 보험금청구서 기재 후 제출함 |
- 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
- 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
- < 재해 입증서류 예시 >
- 1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서
- 2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
- 3. 군인재해사고: 공무상병인증서
- 4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문
- 5. 기타 재해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
- 6. 확인서류 발급불가 재해사고: 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재
사망보험금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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경찰서, 근로복지공단, 병원 등 |
보상하는 손해액 입증서류 | 사망진단서(시체검안서)원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부 된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) | 해당 병원 |
기타 | [상속인 입증서류(가족관계증명서, 제적등본 등)]
보험금수령위임의 경우 : 보험금수령위임장 작성 및 위임인의 인감증명서
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후유장해보험금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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경찰서, 근로복지공단, 병원 등 |
보상하는 손해액 입증서류 | [후유장해진단서(3차진료기관 또는 대학병원급 발행)]
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병원 |
기타 | 보험약관에 의하여 계약전(후) 알릴 의무를 확인하거나, 사고기여도를 산정하기 위하여 의료기간 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여야 합니다. |
의료비
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 |
기타 |
아래의 통원의료비 청구 시 해당 서류로 갈음
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입원일당
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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보상하는 손해액 입증서류 | 입원확인서 | |
기타 |
골절수술/화상수술
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 |
기타 |
강력범죄 위로금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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보상하는 손해액 입증서류 |
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경찰서 관할법원 |
기타 |
유괴납치인질 위로금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 사건사고사실확인원 | |
보상하는 손해액 입증서류 | ||
기타 |
식중독입원위로금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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보상하는 손해액 입증서류 | ||
기타 |
- 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
- 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
- < 재해 입증서류 예시 >
- 1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서
- 2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
- 3. 군인재해사고: 공무상병인증서
- 4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문
- 5. 기타 재해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
- 6. 확인서류 발급불가 재해사고: 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재
사망보험금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | ||
보상하는 손해액 입증서류 | 사망진단서(시체검안서)원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) | 해당 병원 |
기타 | [상속인 입증서류(가족관계증명서, 제적등본 등)]
보험금수령위임의 경우 : 보험금수령위임장 작성 및 위임인의 인감증명서
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동사무소 |
후유장해보험금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | ||
보상하는 손해액 입증서류 | [후유장해진단서(3차진료기관 또는 대학병원급 발행)]
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병원 |
기타 | 보험약관에 의하여 계약전(후) 알릴 의무를 확인하거나, 사고기여도를 산정하기 위하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여야 합니다. | 약관 참조 |
입원의료비
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 |
기타 |
통원의료비
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | ||
보상하는 손해액 입증서류 |
카드결제 영수증은 증빙서류가 아닙니다. |
진료병원 |
기타 |
아래의 통원의료비 청구 시 해당 서류로 갈음
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입원일당
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 | 입원확인서 | |
기타 |
암진단자금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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|
보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
뇌출혈 진단자금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
급성심근경색 진단자금
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
|
진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
5대 장기이식수술
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
조혈모세포이식수술
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
남성7대질병수술비
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
여성6대질병수술비
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
부인과질병수술비
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 | 최초 초진진료차트 사본 | |
보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
치아 치료비
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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보상하는 손해액 입증서류 |
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진료병원 (진단서는 반드시 한국질병 분류번호 기재 필요) |
기타 |
- 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
- 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
- < 재해 입증서류 예시 >
- 1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서
- 2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
- 3. 군인재해사고: 공무상병인증서
- 4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문
- 5. 기타 재해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
- 6. 확인서류 발급불가 재해사고: 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재
해외여행
사고의 종류 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | |
---|---|---|
공통 | 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) | |
청구인 신분증 사본 | ||
(필요 시) 추가서류 가족관계 확인 필요 시 : 가족관계서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)* 배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등 |
||
대리인 청구 시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서),보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서 |
||
상해/질병 | 사망 | 사망진단서(시체검안서)원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함) |
원본 제출 시 기본증명서 제외 |
||
(수익자 미지정 시) 추가 요청서류 |
||
상속관계 확인서류(예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서 등) | ||
상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | ||
치료비 | 진단서(단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음) | |
입퇴원확인서(진단서에 입원기간이 포함된 경우 및 실손의료보험의 경우는 제외) | ||
진료비계산서(영수증) 및 진료비세부내역서 추가 | ||
아래의 통원의료비 청구 시 해당 서류로 갈음(단, 국내치료비에 한함)
|
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배상책임 | 대인 |
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대물 |
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휴대품손해 | 도난 |
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파손 |
※ 구입시점부터 사고시점까지 법정 감가율이 적용 |
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특별 비용 | 사고사실 확인원(제3자의 인적확인서류 첨부) | |
사고증명서(사망진단서, 입원확인서 등) | ||
지출된 비용의 명세서 및 영수증 |
- 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
- 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
- < 재해 입증서류 예시 >
- 1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서
- 2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
- 3. 군인재해사고: 공무상병인증서
- 4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문
- 5. 기타 재해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
- 6. 확인서류 발급불가 재해사고: 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재
배상책임
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
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보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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경찰서, 소방서 |
사고입증 및 손해액 입증서류 |
대인사고의 경우
대물사고의 경우
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기타 | 사고내용 따라 보험회사가 직접 조사할 수 있습니다. |
- 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
- 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
- < 재해 입증서류 예시 >
- 1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서
- 2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
- 3. 군인재해사고: 공무상병인증서
- 4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문
- 5. 기타 재해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
- 6. 확인서류 발급불가 재해사고: 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재
배상책임
구분 | 사고입증 및 손해액 입증서류 | 발급처 |
---|---|---|
보험금청구서 (당사 양식) |
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보험사고 입증서류 |
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경찰서, 소방서 |
사고입증 및 손해액 입증서류 |
대인사고의 경우
대물사고의 경우
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기타 | 사고내용 따라 보험회사가 직접 조사할 수 있습니다. |
- 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.
- 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.
- < 재해 입증서류 예시 >
- 1. 교통사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서
- 2. 산업재해: 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
- 3. 군인재해사고: 공무상병인증서
- 4. 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문
- 5. 기타 재해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
- 6. 확인서류 발급불가 재해사고: 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상 재해사고내용 기재
연대책임 제한대상 보기
연대책임 예외대상
중복 가입된 계약의 수익자가 다른 경우
- 중복 가입된 계약의 수익자가 다른 경우
* 단체 실손의료보험 중복자의 경우 수익자가 다른 경우 - 표준화 상품 이외 다른 의료실비 계약이 중복가입 된 경우
- 별도 심사, 조사가 필요한 경우
* 부담보 계약 건, 고지의무·통지의무 위반 조사 필요건 - 통원의료비 소액청구의 경우(10만원 이하)
- 정액형 담보를 포함한 경우
- 보상기준이 상이한 계약간 중복의 경우
- 부담보 설정이 있는 경우
보험금지급 안내
보험금청구서
보험계약 인적사항 및 보상안내
(피보험자와 계약자 동일한 경우 피보험자 란에만 기재 바랍니다.)피보험자 | 주민등록번호 | 직장명/하시는 일 | |||
---|---|---|---|---|---|
보험계약자 | 주민등록번호 | 의료급여수급권자 | 대상 대상아님 | ||
보상안내 | 피보험자보험계약자 | 휴대전화 |
사고사항교통상해일반상해질병사고배상책임추가청구
사고(발병)일시 | 20 년 월 일 ( 시 분) | 사고장소 | |
---|---|---|---|
사고(내원)경위 | |||
교통사고정보 | 자동차보험접수여부 예 아니오 | ||
처리한 보험회사 |
다른 보험계약사항있음없음
보험회사/상품명 | / | / | / |
---|
의료비 및 벌금, 교통사고처리지원금의 경우 다수계약(손해보험, 생명보험, 각종 공제보험 포함)에 가입되어 있는 경우 비례보상을 받을 수 있습니다.
보험금수령 통장계좌 (피보험자 또는 보험 수익자 계좌 단, 적금이나 부금 납입통장은 해당하지 않습니다)
은행명 | 계좌번호 | 예금주 |
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소비자 권익보호에 관한 사항 |
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보험사기(고의사고, 허위사고/입원/진단/장해, 피해과장, 사고 후 보험가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.반드시 피보험자가 서명하시고 미성년자, 금치산자, 한정치산자의 경우 그 친권자 또는 법정 후견인이 서명하기 바랍니다. 미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 부모 공동명의로 서명할 수 있습니다.
청구일자 : 20 년 월 일
보험금 청구인 및 개인(신용)정보 동의자 : (서명)
AXA손해보험주식회사 귀중
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서류접수 - 보상문의: 02-3479-3000
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AXA손해보험㈜ 귀중
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질병 · 상해정보 처리 |
주민등록번호 · 외국인등록번호 · 운전면허증번호 처리 |
실손의료비 보험금 연대책임 신청서
실손의료비 보험금 연대책임 신청서
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20 년 월 일
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- 5. 기타 재해사고: 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
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