본문내용 바로가기 바닥글 바로가기

보험금 청구시 유의사항

  1. 보험회사가 손해사정 및 사고조사, 보험금 지급심사 등의 업무수행을 위하여, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」,
    「개인정보보호법」 등에 따른 개인정보의 처리 동의가 반드시 필요합니다.

  2. 대인배상 I (책임보험), 대인배상 II (종합보험)의 경우 보험회사는 손해배상청구권자의 청구가 있거나 기타 원인에 의하여
    대인사고 피해자가 발생한 사실을 안 때에는 피해자를 진료하는 의료기관에 당해 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사
    유무 및 지급한도 등을 통지합니다. (자동차손해배상보장법 제12조)
    다만, 2023년 1월 1일 자동차보험 약관 개정에 따라 청구권자 또는 피해자의 상해급수가 12~14급에 해당하는 경우 사고일로
    부터 4주까지 진료비 지불보증이 가능하며 추가진료가 필요한 경우 추가진료 진단서 제출 시 진단서의 진단기간에 따라 진료비가
    지불보증 됩니다.
    교통사고로 인해 발생하는 진료비는 자동차보험으로 처리되며, 의료기관은 진료비를 직접 청구할 수 없습니다.

  3. 2023년 1월 1일 자동차보험 약관 개정에 따라 교통사고의 차량운전자이고 본인 과실이 있는 12~14급의 피해자가 진료를 받을
    경우 그 진료비가 대인배상 I (책임보험) 한도를 초과하게 되면 초과된 치료비 중 본인 과실만큼 본인이 부담하게 됩니다.
    진료비 본인부담금 발생 시 피해자 본인이 자동차보험의 자손·자상 담보가 가입되어 있으면 해당 담보 가입한도까지는 해당
    담보로 처리가 가능하고 가입한도를 초과한 진료비 본인부담금 및 자손·자상 담보 미가입의 경우에는 피해자 본인에게 청구 됩니다.

  4. 교통사고로 인해 발생하는 진료비는 자동차보험으로 처리됩니다. 이 경우 의료기관은 이에 해당하는 진료비를 교통사고
    환자에게 직접 청구할 수 없습니다.
    기존질병 및 당해 교통사고와 관련 없는 상병에 대한 진료비는 원칙적으로 건강보험으로 처리되며, 이 경우 환자측의
    본인부담금이 발생할 수 있습니다. 다만, 기존질병이라 하여도 당해 교통사고로 인하여 악화된 경우 그 추가된 진료비는
    자동차보험으로 처리됩니다. (자동차손해배상보장법 제12조, 국토교통부(舊 건설교통부 고시 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」
    제5조 제1항 및 제2항)

  5. 사고 종류에 따른 보험금 가지급금 제도 내용 정보
    종류 지급내용
    인적사고 가지급보험금을 청구한 경우 자동차보험 약관에 따라 지급할 금액의 한도 내에서
    가지급 보험금(진료수가는 전액, 진료수가 이외의 기타보험금은 이 약관에 따라
    지급할 금액의 50%)을 지급합니다.
    물적사고 가지급보험금을 청구한 경우 자동차보험 약관에 따라 지급할 금액의 한도 내에서
    가지급 보험금(약관에 따라 지급할 금액의 50%)을 지급합니다.

    * 단, 손해배상책임이나, 보험금 지급의무가 발생하지 아니하는 것이 명백한 경우에는 가지급보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

  6. 장애 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을
    의뢰할 수 있습니다.

    • 보험계약자 등은 보험회사에서 소속된 손해사정사 또는 보험회사의 위탁계약이 체결된 손해사정업자 외에 별도의
      독립손해사정사를 선임 할 수 있으며 그 비용부담은 아래와 같습니다. (보험업감독규정 제9-16조)

      보험계약자 등 부담

      • - 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때
      • - 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때

      보험회사 부담

      • - 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때
      • - 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날을 말한다)를 받은 날부터 7일이 경과하여도
        손해사정에 착수하지 아니한 때
    • 독립손해사정사 또는 독립손해사정사에 소속된 손해사정사는 보험금의 대리청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는
      절충 등의 불공정한 행위를 할 수 없습니다.
    • 독립손해사정사 선임에 관한 사항은 한국손해사정홈페이지(http://www.kicaa.or.kr)를 참고하시면 됩니다.

      손해사정사 선임 동의기준(동의거부 사유)

      • - 손해보험협회 ‘손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준’에 의거하여 아래 사항은 손해 사정사 선임 동의거부
        사유에 해당합니다.
        1. ① 보험업법 제2조 제19호에 따른 전문보험계약자의 계약. 다만, 실손의료보험계약을 포함하는 단체보험상품 및
          여행자보험상품은 해당하지 아니함
        2. ② 보험업법 시행령 제1조의2 제3항 각 호에 따른 보험계약 (화재보험, 해상보험, 자동차보험, 보증보험, 재보험, 책임보험,
          기술보험, 권리보험, 도난보험, 유리보험, 동물보험, 원자력보험, 비용보험, 날씨보험)
        3. ③ 보험금 청구권자가 선임하고자 하는 손해사정사가 보험업 관련 법령에 따른 손해사정자격을 갖추지 못한 경우
        4. ④ 보험금 청구권자가 선임의사를 통보한 손해사정사가 건전한 금융질서를 해칠 소지가 있는 경우
        5. ⑤ 손해사정사가 주요 경영정보를 공시하지 않거나 보험업법 제178조에 따라 설립된 단체에서 주관하는 손해사정 관련
          보수교육을 이수하지 않은 경우
      • - 상기 ③~⑤에 해당하는 경우 보험회사는 보험금 청구권자에게 다른 손해사정사의 선임을 요청할 수 있습니다.
  7. 교통사고를 당하여 죽거나 다친 경우에 자기 과실로 인하여 상대방의 보험사로부터 보상받지 못한 손해는 본인이 가입된
    자동차보험약관 보험금지급기준에 따라 자기신체사고 보험금을 청구하실 수 있습니다. 이 경우 자기신체사고 보험금 청구권
    소멸시효는 3년이며 자손보험금이 지급되는 경우에는 보험료가 할증될 수 있습니다.

    • 보험금 지급심사 결과 보험금이 지급거절 될 수 있다는 사항 및 보험금 不지급 시 사유를 유선, 문자메시지(SMS), 서면 등을
      통해 안내 됩니다.
    • 보험금 부지급 시 안내사항
      • - 보험금 不지급 처리 사유(약관, 판례 등)
      • - 문의 및 재심사를 위한 업무처리 담당자 및 연락처
      • - 이의제기 절차(보험회사 소비자보호센터 등)
    • 보험회사는 보험금 청구에 관한 서류를 받았을 때에는 지체 없이 지급할보험금액을 정하고 그 정하여진 날부터 7일
      이내에 지급합니다.
    • 보험회사가 보험금 청구에 관한 서류를 받은 때부터 30일 이내에 피보험자에게 보험금을 지급하는 것을 거절하는 이유 또는
      그 지급을 연기하는 이유(추가 조사가 필요한 때에는 확인이 필요한 사항과 확인이 종료되는 시기를 포함)를 서면(전자우편 등
      서면에 갈음할 수 있는 통신수단을 포함)으로 통지하지 않는 경우, 정당한 사유 없이 보험금액을 정하는 것을 지연한 것으로
      봅니다.
    • 보험회사가 정당한 사유 없이 보험금액을 정하는 것을 지연하였거나 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지
      않았을 때, 지급할 보험금이 있는 경우에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 표준약관<부표>’보험금을 지급할 때의
      적립이율’에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 피보험자의 책임 있는 사유로 지급이 지연될
      때에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 드리지 않습니다.
  8. 상법 제662조(소멸시효)에 의거 보험금 청구권, 보험료 또는 보험료 반환 청구권은 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가
    완성됩니다.

  9. 피보험자가 법률상의 손해배상 책임을 지는 사고가 생긴 경우, 손해배상청구권자는 보험회사에 직접 손해배상금을 청구할
    수 있습니다.

  10. 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한
    경우에 지체 없이 보험금 청구권자에게 손해사정사가 작성한 손해사정서를 서면, 문자메세지, 전자우편, 팩스 등으로 사본을
    교부하여 드리고 그 중요한 사항을 알려드립니다. (보험업법 제189조 제1항)
    단 보험금 청구권자가 제출한 서류만으로 지급심사가 완료되어 서류접수 완료일로부터 3영업일 내 보험금이 지급되는 경우에
    손해사정서를 작성하지 아니할 수 있습니다.

  11. 보험회사는 보험금 지급 시 보험금 수령권자에게 보험금 세부산출근거가 명시된 보험금지급 내역서를 교부하여야 합니다.
    (보험업감독규정 제9-20조 제5항)

    • 「실제 발생하는 손해만을 보상하는 실손형 보험」은 다른 보험회사의 가입 여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을
      지급할 수 있습니다.
    • 「실제 발생하는 손해만을 보상하는 실손형 보험」이란 실손의료비보험, 자동차사고와관련된 변호사선임비용 · 처리지원금을
      보상하는 보험, 자동차보험 중 무보험차에 의한 상해 · 다른 자동차 운전 및 다른 자동차 차량손해를 보장하는 보험, 벌금을
      보상하는 보험, 일상생활배상책임을 보상하는 보험, 민사소송법률비용 및 의료사고법률비용을 보상하는 보험, 홀인원비용을
      보상하는 보험, 가전제품수리비용을 보상하는 보험 등을 말합니다.
    • 실손형 보험에 다수 가입한 경우, 개인정보 제공에 동의하시면 다른 보험회사에 접수대행가능하며, 다른 보험회사의 가입사항은
      손해보험협회를 통해 확인 가능합니다.
  12. 피보험자 본인이 음주운전이나 무면허운전 또는 마약, 약물운전을 하는 동안에 생긴 사고 또는 사고 발생 시의 조치의무를 위반한
    경우 또는 기명 피보험자의 명시적 묵시적 승인 하에서 피보험자동차의 운전자가 음주운전이나 무면허운전 또는 마약, 약물운전을
    하는 동안에 생긴 사고 또는 사고 발생 시의 조치의무를 위반한 경우 피보험자는 다음에서 정하는 사고부담금을 보험회사에
    납입하여야 합니다.

    사고 종류에 따른 보험료 지급내용 정보
    담보 대인배상Ⅰ 대인배상Ⅱ 대물배상
    의무보험 가입금액
    한도 내
    의무보험 가입금액
    한도 초과




    2020.10.22
    이후
    ~
    2021.12.31
    이전
    음주운전 1사고당 1,000만원 1사고당
    1억원
    1사고당 500만원 1사고당
    5.000만원
    무면허운전, 사고 발생
    시의 조치의무 위반
    (뺑소니)
    1사고당 300만원 1사고당 100만원
    2022.01.01
    이후
    ~
    2022.06.07
    이전
    음주운전 1사고당 1,000만원 1사고당 500만원
    무면허운전, 사고 발생
    시의 조치의무 위반
    (뺑소니)
    1사고당 300만원 1사고당 100만원
    마약, 약물운전 - -
    2022.06.08
    이후
    ~
    2022.07.27
    이전
    음주운전 1사고당 1,000만원 1사고당 500만원
    무면허운전, 사고 발생
    시의 조치의무 위반
    (뺑소니)
    1사고당 300만원 1사고당 100만원
    마약, 약물운전 1사고당 1,000만원 1사고당 500만원
    2022.07.28
    이후
    음주운전 전액 전액
    무면허운전, 사고 발생
    시의 조치의무 위반
    (뺑소니)
    마약, 약물운전
  13. 보험금 지급심사 진행과정 및 결과는 자사 홈페이지(www.axa.co.kr)를 통하여 조회할 수 있습니다

  14. 문의사항이 있을 경우 담당자에게 연락을 주시거나 병원에 비치된 안내장을 참고하시기 바랍니다.
    또한 고객 콜센터(☎1566-2266)로 문의하실 수 있습니다. 분쟁이 발생할 경우에는 금융감독원(☎국번없이 1332),
    한국소비자원(☎02-2460-3000) 등의 도움을 요청하실 수 있습니다.